Il glaucoma può essere congenito o acquisito. Il glaucoma congenito compare alla nascita o nei primi mesi di vita ed è dovuto ad una malformazione dell’angolo di filtrazione. Il glaucoma acquisito compare normalmente dopo l’adolescenza e più frequentemente dopo i 40 anni. Il glaucoma acquisto può essere suddiviso in glaucoma ad angolo chiuso e glaucoma ad angolo aperto. Sia il glaucoma ad angolo chiuso sia il glaucoma ad angolo aperto possono essere suddivisi in glaucomi primari in cui l’aumento della pressione non è associato ad altri disturbi oculari e glaucomi secondari in cui un fattore oculare o non oculare altera il deflusso dell’umore acqueo.
Glaucoma Primario ad Angolo Aperto
Certamente la forma più frequente di glaucoma è il glaucoma primario ad angolo aperto.
Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) è una malattia degenerativa del nervo ottico, la cui
evoluzione è caratterizzata da un’accelerazione della morte delle cellule gaglionari con danno del nervo ottico che conduce alla perdita del campo visivo. La malattia è caratterizzata da:
- coinvolgimento bilaterale non sempre simmetrico;
- insorgenza dopo i 40 anni;
- un angolo di filtrazione ampio e di aspetto normale;
- nervo ottico con danno glaucomatoso;
- perdita di una porzione del campo visivo;
- tono intraoculare >21 mmHg ( anche se il 16% dei pazienti presenta un tono nettamente inferiore a 21 mmHg).
Il paziente è totalmente asintomatico per cui la malattia viene spesso definita “il ladro silenzioso della vista”. Per questo motivo tutti i pazienti con familiarità per glaucoma dovrebbero eseguire controlli annuali a partire del 40 anno di età.
Il sospetto diagnostico di glaucoma primario ad angolo aperto viene formulata se nel corso di una visita oculistica si riscontra un tono oculare > 21 mmHg e una modificazione dell’aspetto della papilla ottica oppure in pazienti con familiarità per il glaucoma uno solo di queste due alterazioni.
L’approfondimento diagnostico deve comprendere:
- l’esecuzione di un campo visivo computerizzato;
- l’esecuzione di una tomografia computerizzata del papilla, delle fibre retiniche nervose e delle cellule ganglionari;
- la pachimetria corneale;
- la gonioscopia.
In caso di negatività di un paziente con sospetto diagnostico la visita oculistica e gli esami strumentali vanno ripetuti dopo 12 mesi.
In caso di conferma diagnostica occorre stabilire insieme col paziente il percorso terapeutico.
A secondo della gravità del quadro clinico emerso dagli esami strumentali il percorso terapeutico del paziente può prevedere:
- la terapia medica con uno o più farmaci;
- la trabeculoplastica laser selettiva o SLT che può essere utilizzata in sostituzione dei farmaci in pazienti con intolleranza agli stessi o in associazione ai farmaci per evitare la chirurgia;
- la chirurgia mininvasiva del Glaucoma ossia l’utilizzo di impianti drenanti come l’I-Stent, l’Xen Gel stent,
- la trabeculectomia secondo Cairns
- l’Impianto di una valvola di Ahmed
Indispensabile in tutti i pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto è un follow-up con cadenza quadrimestrale o semestrale (a secondo della gravità del quadro).
Glaucoma Primario ad Angolo Chiuso
Si manifesta in soggetti anatomicamente predisposti, in assenza di altre patologie, in caso di innalzamento della pressione intraoculare in conseguenza di un’ostruzione al deflusso dell’umore acqueo dovuto all’occlusione del trabecolato da parte dell’iride periferica.
Colpisce prevalentemente soggetti:
-
- di età >60 anni;
- sesso femminile;
- con familiarità;
- con fattori anatomici predisponenti come camera anteriore di profondità ridotta( dovuta ad un cristallino intumescente, ad una marcata ipermetropia o ad un diametro corneale ridotto), inserimento anteriore della radice iridea.
La malattia può essere preceduta da episodi di chiusure intermittenti angolo che si manifestano quando il soggetto guarda la televisione in una stanza buia oppure quando legge in posizione prona. Le chiusure intermittenti sono caratterizzate dalla visione di aloni intorno alle luci dovuti all’edema corneale associato a dolore oculare o cefalea frontale. La diagnosi in questa fase può essere effettuato per mezzo di una visita oculistica associata alla Gonioscopia dell’angolo. Al fine di scongiurare la comparsa di un attacco acuto è possibile eseguire come profilassi un’iridotomia laser periferica.
La chiusura acuta dell’angolo rappresenta una vera emergenza oculistica. Il paziente lamenta una riduzione visiva rapidamente progressiva monolaterale associata a dolore perioculare e congestione oculare.
La diagnosi viene eseguita mediante una visita oculare alla lampada a fessura associata alla Gonioscopia.
La terapia medica in urgenza ha lo scopo di ridurre rapidamente la pressione intraoculare riducendo la produzione dell’umore acqueo e favorendo il deflusso dell’umore acqueo per la via uveo-sclerale in modo poi di favorire successivamente per mezzo della miosi farmacologica con terapia locale la riapertura dell’angolo camerulare. In alcuni soggetti la terapia sistemica risulta inefficace nel ridurre il tono intraoculare per cui occorre eseguire in urgenza una iridotomia YAG laser periferica oppure un iridectomia basale secondo Chandler. Nella fase acuta occorre inoltre somministrare collirio contenente desametasone per ridurre i fenomeni infiammatori.
In seguito ad un attacco acuto di glaucoma occorre valutare con la gonoscopia ad indentazione la presenza di aderenze irido-corneale che rappresentano un ostacolo permanente al deflusso dell’umore acqueo attraverso l’angolo camerulare. La presenza di estese aderenze irido-corneale impone l’esecuzione di una Trabeculectomia secondo Cairns.