La retinopatia diabetica a secondo della gravità può essere suddivisa in:
- retinopatia diabetica background;
- retinopatia diabetica pre proliferante;
- retinopatia diabetica proliferante.
Retinopatia Diabetica Background
La retinopatia diabetica background è una forma di retinopatia diabetica non proliferante. Dal punto di vista clinico nella retinopatia diabetica background è possibile riscontrare in entità variabile, a secondo della gravità della malattia, le seguenti lesioni caratteristiche della malattia:
- Microaneurismi che sono delle dilatazioni focali della parete capillare per un difetto della parete del capillare (oftalmoscopicamente appaiono come delle macchie rosse minuscolo);
- Emorragie retiniche con aspetto a fiamma (se coinvolgono gli strati retinici più superficiali) o puntiforme (se coinvolgono gli strati retinici più interni);
- Edema retinico che può essere focale o diffuso a secondo dell’estensione del leakage capillare;
- Essudati duri (accumuli giallastri) che si manifestano quando vi è un edema retinico localizzato cronico e si sviluppano nella retina a livello della giunzione fra retina normale e retina edematosa e sono composti da lipoproteine e macrofagi pieni di lipidi
I pazienti con retinopatia diabetica background non presentano alcun sintomo e non necessitano di alcuna terapia. Tuttavia, al fine di valutare l’evoluzione del quadro, necessitano di controlli periodici che dovrebbero comprendere:
- valutazione del segmento anteriore (per escludere cataratta e glaucoma neovascolare);
- misurazione dell’acuità visiva naturale e corretta (qualunque variazione non associata ad opacità dei mezzi deve prevedere un approfondimento);
- valutazione del fondo oculare (al fine di escludere neovasi e per stabilire eventuali cambiamenti rispetto al precedente controllo);
- misurazione del tono oculare (al fine di escludere la comparsa di glaucoma primario ad angolo aperto);
- fotografia del fondo oculare (per consentire di seguire visivamente nel tempo l’evoluzione del quadro clinico);
- tomografia a coerenza ottica (per escludere edema maculare).
Retinopatia Diabetica Preproliferante
I pazienti con retinopatia diabetica background che presentano segni clinici di progressiva ischemia retinica vengono classificati come pazienti con retinopatia diabetica preproliferante. I segni clinici della retinopatia diabetica preproliferante comprendono oltre alle lesioni presenti nella retinopatia diabetica background anche:
- Noduli cotonosi che appaiono come lesioni superficiali biancastre nascoste sotto i vasi sanguigni evidente solo nella retina retro equatoriale;
- Anomalie micro vascolari intraretiniche che appaiono come linee rosse e collegano l’arteriole e le venule e rappresentano degli shunt artero-venose;
- Alterazioni venose a salsiccia;
- Alterazioni arteriose consistono in stenosi periferiche con aspetto di filo d’argento e obliterazione con aspetto simile all’occlusione venosa.
- Il rischio di progressione vero la retinopatia diabetica proliferante sembra proporzionale al numero di tali lesioni.
- Queste forme possono rapidamente evolvere verso la retinopatia diabetica proliferante per cui i pazienti devono essere sottoposti ad uno stretto monitoraggio che deve comprendere:
- valutazione del segmento anteriore (per escludere cataratta e glaucoma neovascolare);
- misurazione dell’acuità visiva naturale e corretta (qualunque variazione non associata ad opacità dei mezzi deve prevedere un approfondimento);
- valutazione del fondo oculare (al fine di escludere neovasi e per stabilire eventuali cambiamenti rispetto al precedente controllo);
- misurazione del tono oculare (al fine di escludere la comparsa di glaucoma primario ad angolo aperto);
- fotografia del fondo oculare (per consentire di seguire visivamente nel tempo l’evoluzione del quadro clinico);
- tomografia a coerenza ottica (per escludere edema maculare);
- fluorangiografia retinica (per valutare l’entità dell’area ischemica e dell’edema).
La necessità di sottoporre tali pazienti a laserterapia retinica dipende da una serie di considerazioni:
- dalla situazione clinica generale del paziente;
- dalla possibilità di sottoporre il paziente a controlli periodici riavvicinati.
Maculopatia diabetica
Una complicanza che può insorgere sia in pazienti con retinopatia diabetica background sia in pazienti con retinopatia diabetica preproliferante è rappresentato dalla maculopatia diabetica.
La maculopatia diabetica si divide in:
maculopatia edematosa;
maculopatia ischemica.
La diagnosi di maculopatia diabetica viene formulata nel corso delle valutazione periodiche attraverso:
- tomografia a coerenza ottica (per valutare l’entità dell’edema maculare);
- fluorangiografia retinica (per valutare l’entità dell’area ischemica e dell’edema).
Per la maculopatia ischemica al momento non vi sono terapie.
Si parla di maculopatia edematosa clinicamente significativo quando l’edema è localizzato entro i 500 micron dalla fovea o quando vi sono essudati duri entro 500 micron dalla fovea con un edema oltre i 500 micon dalla fovea o quando vi è un edema retinico esteso situato almeno entro un diametro papillare dalla fovea.
La maculopatia edematosa per essere trattata con;
- l’iniezione intravitreale di desametazone a rilascio prolungato;
- l’iniezione intravitreale ciclica di antiVEGF;
- laser terapia focale ad una distanza non inferiore di 500 micron sui microaneurismi presenti al centro di essudati disposti a cerchio;
- laser terapia a griglia ad una distanza non inferiore a 500 micron sugli edemi diffusi;
- laser sotto soglia per gli edemi centrali.
Retinopatia Diabetica Proliferante
La principale caratteristica della retinopatia diabetica proliferante è la neovascolarizzazione causata da fattori angiogenetici, elaborati dal tessuto retinico ipossico nel tentativo di rivascolarizzare la retina.
La neovascolarizzazione può coinvolgere la papilla (neovascolarizzazione papillare) o i vasi maggiori (neovascolarizzazione epiretinica). La neovascolarizzazione papillare è lieve se risulta coinvolto meno di un terzo del diametro papillare ed è grave se risulta coinvolto più di un terzo del diametro papillare. La neovascolarizzazione epiretinica è lieve se risulta coinvolta un’area inferiore a metà diametro papillare in estensione ed è grave se risulta coinvolta un area pari a metà o più di diametro papillare in estensione.
La prognosi in termini di danno visivo si riduce con il trattamento panfotocoagulativo della retina periferica. La panfotocoagulazione laser deve essere condotto in 3-4 sedute per occhio e può essere preceduta di una iniezione intravitreale di antiVEGF al fin di ridurre il rischio di emorragie nel corso del trattamento.
La retinopatia diabetica proliferante non trattata può favorire l’insorgenza di uno più delle seguenti complicanze:
- Emorragia vitreale;
- Distacco retinico trazionale;
- Retinoschisi trazionale;
- Rubiosi del iride complicata da glaucoma neovascolare.